A fraude ainda é um grande vilão da saúde em todo o mundo. Responsável por desvios anuais de cerca de 260 bilhões de dólares, a má conduta de profissionais e empresas do setor – também de pacientes – representa quase 7% dos gastos globais com saúde. Nem países que são referências em medidas anticorrupção, como Alemanha e Estados Unidos, escapam das irregularidades. No Brasil, a grande vítima é a saúde pública, cujas fraudes fizeram um rombo de mais de R$ 5 bilhões nos últimos 15 anos.

Os dados são do estudo “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacional e no Brasil”, realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), com o objetivo de abordar a fraude nos sistemas de saúde de diferentes países, assim como relatar experiências de combate a essa prática nas esferas pública e privada.

Planos de Saúde

De acordo com o estudo, os maiores gastos com fraudes recaem sobre as operadoras de planos de saúde e de seus beneficiários. Uma atitude comum é a indicação de tratamentos e exames desnecessários. Isso acontece porque os prestadores são remunerados de acordo com os procedimentos realizados, o que implica um incentivo a oferecerem mais serviços e serviços caros.

No Brasil, um estudo de 2006 da Funenseg – Escola Nacional de Seguros reporta que, no mercado de seguro saúde, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelos segurados são indevidos, enquanto que 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

Indústria Farmacêutica

Nos Estados Unidos, entre o período de 2009 a 2012, apenas a indústria farmacêutica foi responsável por U$ 10,1 bilhões de dólares em multas por fraudes. As fraudes mais comuns são: promoção off-label, propina, propaganda com intenção de enganar.

O serviço farmacêutico também é responsável pela maior parte das fraudes, de acordo com levantamento feito pela Controladoria Geral da União entre 2002 e 2015, que detectou irregularidades de desvio da saúde pública de aproximadamente R$ 5,04 bilhões. O valor equivale a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo.

Combate

Estudos internacionais apontam três práticas mais utilizadas no combate à fraude na saúde:

• Criação de leis anticorrupção, que implicam em multas e sentença penal para os envolvidos.
• Transparência dos setores por meio da inserção de tecnologias, por exemplo: prontuário eletrônico e uso de softwares na área financeira de operadoras, hospitais e distribuidores.
• Implementação de novos modelos de pagamento prospectivos, por exemplo, baseado no Diagnosis Related Group – DRG.

A íntegra do estudo está disponível no site do IESS, através do link: http://iess.org.br/?p=publicacoes&id=846&id_tipo=3 .